授 权 委 托 书

              人民法院：

你院受理的            与我                   一案，依照法律规定，特委托                            

（性别：    年龄：    工作单位：                    

职业：        住址：                             ）为我的诉讼代理人。委托事项和权限如下：

委 托 人：

受委托人：

  年  月  日